Justiça aplica reajuste por índice ANS a plano coletivo

A Justiça de São Paulo determinou a reversão do reajuste de um plano de saúde coletivo, com a substituição dos percentuais aplicados nos últimos anos pelo índice da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para contratos individuais e familiares.

A decisão foi favorável à revisão dos reajustes anuais desde 2019, que superavam os índices oficialmente divulgados pela agência reguladora, chegando a 66,07% de aumento em 2023.

Reajuste sem justificativa válida

Continua após a publicidade

A 15ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que os cálculos atuariais e dados estatísticos utilizados para os aumentos não estavam acessíveis ao consumidor. A ausência de documentos comprobatórios que justificassem a aplicação do reajuste por sinistralidade e a falta de prova técnica levou a juíza Fabiana Marini a considerar procedente a revisão dos reajustes.

“Caberia ao plano de saúde justificar o aumento dos valores trazendo planilhas de despesas, tabelas de evolução dos preços com relação aos usuários que compõem a carteira e os custos respectivos, o que não se verificou no presente caso”, destacou a juíza na sentença que deferiu a liminar em favor do consumidor.

O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes,  explica que os planos coletivos por adesão são os que têm os reajustes mais altos do mercado, seguidos pelos planos empresariais. Segundo ele, os aumentos deste tipo de contrato em 2024 ficaram, em média, em torno de 20% a 30%, enquanto o índice ANS foi de 6,9%.

O especialista alerta que consumidores, muitas vezes, são informados de que a ANS autorizou esses reajustes, o que não é verdade. “A ANS não audita e não analisa o percentual aplicado em contratos coletivos. Ela somente exige que o índice seja previamente informado para a agência reguladora e, uma vez comunicada, automaticamente está autorizada a aplicação", detalha.

Mas, assim como ocorreu na Justiça de São Paulo, Elton Fernandes destaca que o Judiciário pode intervir nesses casos, determinando a revisão dos percentuais de reajuste. "A Justiça pode exigir que se prove a necessidade desse reajuste alto ou determinar a substituição retroativa dos reajustes aplicados com a consequente diminuição do valor e recuperação de dinheiro", acrescenta.

Aplicação do índice ANS ao plano de saúde coletivo

Embora o índice anual divulgado pela ANS não seja automaticamente aplicável a planos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, tem se tornado comum que a Justiça determine a revisão desses reajustes e sua substituição pelo índice da ANS.

“Historicamente, temos percebido que os piores índices de reajuste do mercado ocorrem nos planos de saúde coletivos por adesão. Se uma pessoa em 2017 tivesse contratado um plano de saúde por R$ 500, hoje, em um plano individual ou familiar, pagaria R$ 810. Já em um plano coletivo por adesão, o reajuste poderia levar o valor da mensalidade a até R$ 2.334", exemplifica Elton Fernandes, que também é diretor da Summit Direito da Saúde.

Projeções de mercado indicam que o índice da ANS deve ficar em 6,5% em 2025, enquanto estima-se que o reajuste dos planos coletivos pode superar os 25%.

Ressarcimento de valores pagos indevidamente

O Tribunal de Justiça de São Paulo, além da aplicação dos reajustes pelo índice da ANS, determinou que haja a devolução dos valores pagos em excesso nos últimos três anos, corrigidos monetariamente e com juros contados da citação. 

“Embora todos os índices de reajuste possam ser revistos, trazendo significativa diminuição na mensalidade atual, o consumidor pode obter de volta todos os valores pagos nos últimos 03 anos antes de propor a ação, bem como aqueles eventualmente pagos a mais no curso da ação”, explica Elton Fernandes.

Decisões da Justiça também têm avaliado contratos empresariais feitos por MEI ou pequenas empresas entendendo tratar-se de planos “falsos coletivos”, o que significa que embora tenham sido feitos utilizando de um CNPJ, na prática devem ser tratados como planos familiares, inclusive para fins de reajuste.

Foi o que ocorreu em janeiro deste ano, quando um juiz de Salvador determinou o ressarcimento dos valores pagos a mais por um beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, que teve reajustes superiores aos índices da ANS.

A decisão da 9ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais do Consumidor de Salvador reconheceu que não havia justificativa para os aumentos aplicados ao contrato coletivo empresarial e determinou a aplicação dos reajustes previstos pela ANS.

De acordo com o juiz, “a cláusula que prevê reajuste do plano de saúde a partir de critérios genéricos, como a variação dos custos hospitalares, sem nenhuma correlação com dados objetivos, é nula, de acordo com o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor”.

“O consumidor que não exerce seu direito está perdendo dinheiro todos os meses. Quer seja porque está pagando caro, quer seja porque pode estar deixando de ressarcir valores que são seus”, ressalta Elton Fernandes.